Florence HUBER

La prison concentre des personnes pauvres, peu éduquées, avec un état de santé dégradé. Les anciens détenus sont exposés à un risque de décès important, qui persiste plusieurs années. Des facteurs de vulnérabilité psycho-sociaux communs sont sur-représentés parmi les personnes vivant avec le VIH (pvVIH) et parmi les personnes incarcérées.

La Guyane Française est le département français le plus affecté par le VIH, où le chômage et la pauvreté touchent fortement les personnes séropositives. Parmi celles-ci 4,5 à 5% ont séjourné en prison entre 2007 et 2013. En outre, la prévalence du VIH –3, 9% en 2014, 3,4% en 2019—est particulièrement élevée dans l’unique centre pénitentiaire de Guyane, comparé aux autres prisons françaises.

Nous avons mené deux études de cohorte rétrospective, afin de comprendre qui étaient les pvVIH incarcérées en Guyane Française et quel était leur pronostic après la sortie de prison. La cohorte DAI-VIH1 a inclus les pvVIH libérées entre 2007 et 2013, après une incarcération d’un mois ou plus, la cohorte DAI-VIH2 a inclus les pvVIH libérées 2014 et 2019, selon les mêmes critères. Nous avons comparé l’évolution de paramètres cliniques et biologiques entre les 2 périodes, soient avant et après la politique de traitement ARV universel instauré in France fin 2013.

Les pvVIH inclus dans DAI-VIH1 (N=147) semblaient cumuler plus de vulnérabilités psycho-sociales que les autres détenus (addiction, sans-abrisme, récidive carcérale, absence de scolarisation, migration) avec des comorbidités superposables aux patients VIH suivis en milieu hospitalier. Sous ARV, les résultats virologiques étaient satisfaisants, néanmoins 15% des pvVIH non traités avaient refusé le traitement. L’incidence de mortalité post-carcérale était à 3380/100 000 personnes-année (PA) (IC95% :1920–5960). Tous les décès documentés étaient survenus chez des hommes, soit un taux standardisé de mortalité (SMR) à 14,8, avec la population masculine guyanaise comme référence. La moitié des décès semblaient en lien avec le VIH. L’incidence post-carcérale de tuberculose était de 2668/100 000 PA (IC95% : 1388-5128), soit plus de 80 fois l’incidence régionale. Un an après la sortie, 46,5% des patients étaient suivis, 18,1% étaient en succès virologique (<50 cp/ml). Le délai médian de retour dans le soin était de 1,8 mois. Le traitement ARV était un facteur majeur corrélé au retour dans le soin à 1 an, les patients déjà sous ARV au moment de l’incarcération index ayant le pronostic le plus favorable (aIRR: 2,0, IC95%: 1.2–3.0), alors qu’un diagnostic VIH durant la dernière incarcération était associé à un pronostic de suivi péjoratif (aIRR: 0.3, IC95%: 0.1–0.9).

Comme dans DAI-VIH1, les patients inclus dans DAI-VIH2 (N=89) présentaient d’importants facteurs de vulnérabilité psycho-sociale. On notait aussi un vieillissement (moyenne : 43,5 versus 37,8 ans), une plus forte proportion d’insuffisant rénaux (12,4 versus 2,7%), des durées d’infection VIH plus longues (moyenne : 11,0 versus 5,7 ans). Néanmoins, une plus grande proportion était sous ARV au moment de l’incarcération (48,9% versus 29,9%), et à la sortie (84,1% versus 50,3%). En détention, 11% avaient refusé le traitement ARV. L’incidence de mortalité était de 1965/100 000 PA (IC95%=738-5236), l’incidence de tuberculose post-carcérale de 491/100 000 PA (IC95% : 69-3488), soit 6,5 fois l’incidence régionale. Un an après la sortie (+/- 3 mois), 50,6% étaient revenus en consultation de suivi, 31,2% étaient en succès virologique. Le délai médian de retour dans le soin était de 1,4 mois.

Nos résultats étaient concordants avec ceux des études Nord-américaines. L’incidence de mortalité semble majeure chez les pvVIH libérées de prison, avec un retour dans le suivi médiocre, à mettre en lien avec les difficultés sociales et administratives qui affectent cette population.

Néanmoins, en Guyane, la proportion de patients traités et les paramètres virologiques s’étaient amélioré entre 2013 et 2019, en parallèle avec une baisse de la prévalence intra-carcérale du VIH, faisant évoquer l’effet bénéfique de la politique de traitement ARV universelle sur l’évolution de la charge virale communautaire. La préparation et l’accompagnement pluridisciplinaire des sorties restaient des enjeux majeurs, tout comme la lutte contre la tuberculose.

Le VIH pourrait être un prisme révélateur des problématiques sociales et sanitaires qui affectent les personnes détenues dans leur globalité.

Prison concentrates poor people, poorly educated, with a poor state of health. Former detainees are exposed to a significant risk of death, which persists for several years. Common psycho-social vulnerability factors are over-represented among people living with HIV (plwHIV) and among those in prison. French Guiana is the French territory most affected by HIV, where unemployment and poverty strongly affect people living with HIV. Of these, 4.5 to 5% stayed in prison between 2007 and 2013. In addition, the HIV prevalence –3.9% in 2014, 3.4% in 2019 — is particularly high in the single penitentiary center. of French Guiana, compared to other French prisons.

We conducted two retrospective cohort studies to understand who the incarcerated plwHIV were and what their prognosis was after release from prison. The DAI-HIV1 cohort included plwHIV released between 2007 and 2013, after an incarceration of one month or more, the DAI-HIV2 cohort included plwHIV released between 2014 and 2019, according to the same criteria. We compared the changes in clinical and biological parameters between the 2 periods, i.e. before and after the universal ARV treatment policy was introduced in France at the end of 2013.

People living with HIV included in DAI-HIV1 (N = 147) seemed to have more psycho-social vulnerabilities than other prisoners (addiction, homelessness, prison recidivism, lack of schooling, migration) with comorbidities superimposed on HIV patients. On ARVs, the virological results were satisfactory, nevertheless 15% of people living with HIV had refused treatment. The incidence of post-prison mortality was 3380/100 000 person-years (PY) (95% CI: 1920–5960). All of the documented deaths were in males, a standardized death rate (SMR) of 14.8, with the French Guianese male population as a reference. Half of the deaths appeared to be related to HIV. The post-prison tuberculosis incidence was 2668/100 000 PY (95% CI: 1388-5128), more than 80 times the regional incidence. One year after discharge, 46.5% of patients were followed-up, 18.1% were in virological success (<50 cp / ml). The median time to return to care was 1.8 months. ARV treatment was a major factor correlated with return to care at 1 year, patients already on ARVs at the time of incarceration index having the most favorable prognosis (aIRR: 2.0, CI: 1.2–3.0), whereas being HIV-diagnosed during the last incarceration was associated with poor follow-up (aIRR: 0.3, CI: 0.1–0.9).

As in DAI-HIV1, the patients included in DAI-HIV2 (N = 89) presented significant psychosocial vulnerability factors. We also noted aging (average: 43.5 versus 37.8 years), a higher proportion of renal insufficiency (12.4 versus 2.7%), longer durations of HIV infection (average: 11, 0 versus 5.7 years). However, a greater proportion was on ARVs at the time of incarceration (48.9% versus 29.9%), and on discharge (84.1% versus 50.3%). In detention, 11% had refused ARV treatment. The incidence of mortality was 1965/100 000 PY (95% CI = 738-5236), the incidence of post-prison tuberculosis was 491/100 000 PY (95% CI: 69-3488), at 6.5 times the regional incidence. One year after discharge (+/- 3 months), 50.6% had returned for a follow-up consultation, 31.2% had achieved virological success. The median time to return to care was 1.4 months.

Our results were consistent with those of the North American studies. The incidence of mortality seems to be major among people living with HIV released from prison, with a return to poor monitoring, linked to the social and administrative difficulties that affect this population.

Nevertheless, in French Guiana, the proportion of patients treated and the virological parameters had improved between 2013 and 2019, in parallel with a drop in the intra-prison prevalence of HIV, pointing to the beneficial effect of the ARV treatment policy  on the evolution of the community viral load. Preparation and multidisciplinary support for discharges remained major challenges, as did the fight against tuberculosis.

HIV could be a prism revealing the social and health issues that affect detainees as a whole.