Les facteurs de risque de la naissance prématurée en Guyane française


Thèse de doctorat de : Madame LENEUVE-DORILAS Malika
Directeur de thèse : Monsieur NACHER Mathieu
Spécialité : Recherche clinique, innovation technologique, santé publique
Date de soutenance : mardi 28 mai 2019
Heure : 10h00
Lieu : Université de Guyane à l’amphithéâtre A

Résumé :

Contexte et objectif :

La Guyane Française, département-région d’outre-mer, compte près de 8 000 naissances par année.
En Guyane, depuis 1992, la proportion de naissances prématurées est importante aux alentours de 13,5% ; soit presque le double de celle de la France (7%) (données du Registre d’Issue de Grossesses et enquête périnatale nationale). Contrairement à la plupart des pays où une augmentation de la prématurité est observée, en Guyane, son taux est stable. Certes, on pourrait se satisfaire de cette non augmentation qui serait un reflet de mesures efficaces en Guyane, cependant, les décès liés à la périnatalité restent l’une des principales causes de mortalité prématurée dans ce département. Cela expliquerait en partie le décalage avec la France hexagonale en termes d’espérance de vie à la naissance.

Si en Guyane, le taux de prématurité n’augmente pas, il ne régresse pas non plus. Devant cette absence de régression, il semble important de comprendre les facteurs qui font qu’en Guyane, la prématurité reste si fréquente et si difficile à endiguer. Le travail de thèse s’est ainsi attaché à identifier les facteurs prédictifs de la naissance prématurée dans le contexte Guyanais, avec pour but ultime de contribuer non seulement à l’amélioration de la prise en charge des femmes enceintes, mais aussi à l’infléchissement du taux de prématurité.

Méthodologie :

Ce travail de recherche se décline en quatre axes d’investigations : Une étude rétrospective descriptive, à partir des données du RIGI (Registre d’Issue de Grossesses Informatisé) 2013- 2014 de 12 983 naissances viables sur l’ensemble des quatre établissements de santé du département. L’élaboration d’un score prédictif de prématurité à partir du RIGI 2013-2014 de 12 983 naissances viables, confronté aux données du RIGI 2015 de 6 914 naissances viables. Une étude étiologique cas-témoins de la grande prématurité, monocentrique, au Centre Hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne (CHAR), de Février 2016 à Janvier 2017. Le CHAR est l’unique établissement de santé de type III de la Région Guyane. Enfin, l’analyse du terme moyen à la naissance et de la morbi-mortalité à partir du RIG (Registre d’Issue de Grossesses) 2002-2007 de 35648 naissances viables et du RIGI (Registre d’Issue de Grossesse Informatisé) 2013-2014 de 12 983 naissances viables.

Résultats :

Sur la période d’étude, la proportion de naissances prématurées était de 13,5% (1 755/12 983). La proportion de prématurité spontanée était de 51,3% (901/ 1 755) selon le RIGI 2013-2014, contre 48,7% (854/ 1 755) de prématurité induite (déclenchement du travail et césarienne avant travail).

Plus de la moitié (57,2% soit 7 421/12 983) de la population d’étude bénéficiait de la sécurité sociale, néanmoins 9,3% (1 211/12 983) n’avait aucune couverture sociale. L’absence de couverture sociale représentait un facteur de risque de prématurité avec un OR ajusté de 1,9 IC à 95% [1,6-2,3] p=0,0001.

De même, concernant la prise en charge de la grossesse, l’absence d’entretien prénatal tout comme celui de préparation à la naissance multiplieraient par deux le risque de naissance prématurée. Les OR ajustés respectifs étaient de 2 [IC 95% =1,2-3,5] p=0,007 et de 2,4 [IC 95% =1,5-3,7] p=0,0001.

Ainsi en Guyane, en population générale, la prématurité serait attribuable à l’absence de couverture sociale dans 21,5% des cas, dans 69% des cas à l’absence de préparation à la naissance et dans 72,2% des cas à l’absence d’entretien prénatal.

D’autre part, en ce qui concerne les pathologies associées à la grossesse, le syndrome pré- éclamptique était la principale dysgravidie associée au risque de prématurité (OR ajusté de 6,7 [IC 95% =5,6-8,1] p=0,001). Enfin, l’hypothèse assez répandue, suggérant qu’une partie du taux de prématurité élevée serait liée du fait que les bébés « noirs » seraient plus matures et que les mères « noires » d’ascendance afro-caraibéenne accoucheraient physiologiquement plus tôt, ne ressortait pas dans nos analyses. En effet, il n’y avait pas de différence statistiquement significative de morbi-mortalité pour les nouveau-nés de mères d’origine afro- caribéennes et ceux de femmes caucasiennes.

L’analyse en population « noire » montrait que naître à 36 SA comparativement au terme 37 SA serait un facteur de risque ajusté de morbi-mortalité avec des OR ajustés respectifs pour le RIG 2002-2007 et le RIGI 2013-2014 de 1,9 [IC 95% =1,3-2,9] p=0,001 et 2,6 [IC 95% =1,8- 3,9] p=0,0001.

Conclusion :

Les travaux réalisés ont retrouvé nombre de facteurs associés à la prématurité, pour certains déjà décrits par ailleurs. Bien qu’à l’échelle individuelle, il était impossible de prédire qui accoucherait prématurément, le poids des facteurs sociaux et du mauvais suivi de grossesse, suggéraient qu’une approche populationnelle pourrait être pertinente. Ainsi les femmes les plus vulnérables résidaient souvent dans des zones bien identifiées qui pourraient faire l’objet d’actions ciblées pour améliorer le suivi et dépister les complications. Cette problématique d’inégalités sociales de santé va bien au-delà de la prématurité et se retrouve pour presque toutes les pathologies, ce qui suggère qu’il y a des synergies à rechercher et que l’échelle populationnelle est sans doute stratégique. Le poids du syndrome pré-éclamptique comme facteur de risque de prématurité induite en Guyane pose question : en effet il semble nettement plus important qu’ailleurs pour des raisons qui restent à élucider.

Mots clés :
Prématurité, Facteurs de risque, Score prédictif, Morbi-mortalité néonatale, Inégalités sociales de santé, Prématurité spontanée, Prématurité induite


SUMMARY

Context and objective:

French Guiana, an overseas department and region, has nearly 8,000 births per year.
Since 1992, the proportion of premature births, although stable, has remained high at around 13.5%, almost double that of France (7%) (data from the Pregnancy Outcome Register and national perinatal survey). While in most countries we see an increase in prematurity, we could, wrongly, be satisfied with a non-increase in the prematurity rate that would reflect progress. However, deaths from perinatal causes remain one of the main causes of premature mortality in Guyana and partly explain the gap with France in terms of life expectancy at birth.
Given this lack of improvement in the prematurity rate, it seems important to better understand the factors that make prematurity so frequent and so difficult to control in Guyana. The thesis work thus focused on identifying the predictive factors of different definitions of prematurity in the Guyanese context with the ultimate aim of contributing to improving the care of pregnant women and curbing the curve of the prematurity rate.

Methodology :

This research work is divided into 4 areas of investigation:

  • A descriptive retrospective study, based on data from the RIGI (Register of Computerized Pregnancy Outcomes) 2013-2014 of 12,983 viable births in all four health establishments in the department,
  • The development of a predictive prematurity score from the 2013-2014 RIGI of 12,983 viable births, compared to the 2015 RIGI data of 6,914 viable births,
  • A case-control etiological study of extreme prematurity, monocentric, at the Andrée Rosemon Hospital in Cayenne, from February 2016 to January 2017. The only type III health facility in the French Guiana Region,
  • Analysis of the average term at birth and morbidity and mortality from the RIG (Register of Pregnancy Outcomes) 2002-2007 of 35,648 viable births and the RIGI 2013-2014 of 12,983 viable births.

Results :

Over the study period, the proportion of preterm births was 13.5% (1,755/12,983). The proportion of spontaneous prematurity was 51.3% (901/ 1,755) according to the 2013-2014 RIGI, compared to 48.7% (854/ 1,755) of induced prematurity (induction of labour and cesarean section before labour).

More than half (57.2% or 7 421/12 983) of the study population had social security, but 9.3% (1 211/12 983) had no social security coverage. The lack of social security coverage was a risk factor for prematurity with an adjusted OR of 1.9 CI at 95%[1.6-2.3] p=0.0001. Similarly, with regard to pregnancy management, the absence of prenatal care as well as that of birth preparation would double the risk of premature birth. The respective adjusted ORs were 2[95% CI =1.2-3.5] p=0.007 and 2.4[95% CI =1.5-3.7] p=0.0001.

Thus, in Guyana as a general population, prematurity in Guyana would be due to the lack of social security coverage in 21.5% of cases, and in 69% of cases (in the general population) to the lack of birth preparation. According to the RIGI 2013-2014, in the general population, prematurity is also attributable, in 72.2% of cases, to the absence of prenatal care.

On the other hand, for pathologies associated with pregnancy, pre-eclampsia syndrome was the main dysgravidia associated with the risk of prematurity (OR adjusted by 6.7[95% CI =5.6-8.1] p=0.0001). Finally, the fairly common hypothesis that part of the high prematurity rate is related to the fact that black babies are more mature and black mothers give birth physiologically a little earlier did not emerge in our analyses. Indeed, there was no statistically significant difference in morbidity and mortality for infants born to Afro- Caribbean mothers and Caucasian women.

Intra-ethnic analysis, in the Black population, showed that being born at 36 SA compared to the term 37 SA would be an adjusted risk factor for morbidity and mortality with respective adjusted ORs for the 2002-2007 RIG and 2013-2014 RIGI of 1.9[95% CI =1.3-2.9] p=0.001 and 2.6[95% CI =1.8-3.9] p=0.000.

Conclusion :

The work carried out has identified many factors associated with prematurity, factors already described elsewhere. Although at the individual level it was impossible to predict who would give birth prematurely, the weight of social factors and poor follow-up suggested that a population-based approach might be appropriate. Thus, the most vulnerable women often reside in well-identified areas that could be the subject of targeted actions to improve follow- up and identify complications. This problem of social inequalities in health goes well beyond prematurity and is found for almost all pathologies, suggesting that there are synergies to be sought and that the population scale is undoubtedly strategic. The weight of preeclampsia as a risk factor for induced prematurity in French Guiana raises questions: indeed, it seems much more important than elsewhere for reasons that remain to be clarified.

Keywords :

Prematurity, Risk factors, Predictive score, Neonatal morbidity and mortality, Social inequalities in health, Spontaneous prematurity, Induced prematurity

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