Vincent POMMIER DE SANTI

Les militaires français sont engagés depuis 2002 dans des opérations de lutte contre l’orpaillage illégal en Guyane, en forêt comme sur les fleuves. Malgré un programme de prévention du paludisme dimensionné et organisé par le Service de santé des armées, ces opérations se sont accompagnées d’une augmentation très importante de l’incidence du paludisme, à 80% due à P. vivax et 20% P. falciparum. Cette thèse a pour objectif tout d’abord d’identifier les déterminants humains, vectoriels et parasitaires du paludisme en Guyane, mais aussi d’évaluer les différentes stratégies mises en œuvre au sein des forces armées par le Service de santé des armées pour le prévenir. La première partie de cette thèse permet de mieux décrire le faciès épidémiologique du paludisme en forêt guyanaise. Nous avons clairement établi le lien entre paludisme et orpaillage illégal. Une étude, menée en milieu orpailleur a par ailleurs démontré l’existence de foyers de paludisme hyperendémiques, avec une prédominance de Plasmodium falciparum et un risque réel d’émergence de résistance aux traitements combinés à base d’artémisinine. Nous pouvons considérer que la population des orpailleurs en situation irrégulière constitue le principal réservoir de P. falciparum et P. vivax en Guyane. Les investigations entomologiques ont tout d’abord permis de confirmer le rôle d’Anopheles darlingi comme vecteur majeur du paludisme en forêt mais aussi l’existence d’une activité de piqûre diurne sous la canopée qui pourrait jouer un rôle déterminant dans la survenue d’épidémie chez les militaires. Elles ont permis en outre de mieux identifier les autres vecteurs secondaires en forêt : An. nuneztovari et An. triannulatus, mais surtout An. ininii et An. marajoara, avec des taux d’infection par des plasmodies pouvant dépasser 10%. En seconde partie, une étude de cohorte en population militaire a permis d’estimer la réalité de l’exposition au paludisme par l’utilisation d’outils sérologiques. La distribution des évidences sérologiques d’une infection palustre était en faveur d’une exposition plus fréquente à P. falciparum, cohérente avec ce qui est retrouvé chez les orpailleurs. Les taux d’incidence des infections étaient très élevés, autour de 40 pour 100 personnes années que ce soit pour P. falciparum et P. vivax. Le seul facteur protecteur était l’observance parfaite de la prise quotidienne d’une chimioprophylaxie par doxycycline. La dernière partie de cette thèse porte sur des travaux menés en parallèle sur l’efficacité des treillis imprégnés de perméthrine et permettent de conclure à leur efficacité, bien que limitée dans le temps.