Malika LENEUVE-DORILAS

Histórico e objetivo :

A Guiana Francesa, um departamento e região no exterior, tem quase 8.000 nascimentos por ano.
Na Guiana Francesa, desde 1992, a proporção de nascimentos prematuros tem sido alta, em torno de 13,5%, quase o dobro da França (7%) (dados do Registre d'Issue de Grossesses e da pesquisa perinatal nacional). Ao contrário da maioria dos países onde foi observado um aumento na prematuridade, a taxa na Guiana Francesa é estável. É certo que poderíamos estar satisfeitos com esse não aumento, o que seria um reflexo de medidas eficazes na Guiana Francesa, mas as mortes perinatais continuam sendo uma das principais causas de mortalidade prematura nesse departamento. Isso explicaria em parte a diferença em relação à França continental em termos de expectativa de vida ao nascer.

Embora a taxa de prematuridade não esteja aumentando na Guiana Francesa, ela também não está diminuindo. Dada essa falta de regressão, parece importante entender os fatores que tornam a prematuridade tão frequente na Guiana Francesa e tão difícil de controlar. Portanto, esta tese se propôs a identificar os fatores que predizem o nascimento prematuro na Guiana Francesa, com o objetivo final de contribuir não apenas para melhorar o atendimento às gestantes, mas também para reduzir a taxa de prematuridade.

Metodologia :

Este trabalho de pesquisa tem quatro linhas de investigação: Um estudo descritivo retrospectivo, baseado em dados do RIGI (Registre d'Issue de Grossesses Informatisé) 2013-2014 de 12.983 nascimentos viáveis em todos os quatro estabelecimentos de saúde do departamento. O desenvolvimento de um escore preditivo de prematuridade com base no RIGI de 2013-2014 de 12.983 nascimentos viáveis, comparado com dados do RIGI de 2015 de 6.914 nascimentos viáveis. Um estudo etiológico de caso-controle de centro único de prematuridade extrema no Centre Hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne (CHAR), de fevereiro de 2016 a janeiro de 2017. O CHAR é o único estabelecimento de saúde do tipo III na Guiana Francesa. Por fim, uma análise do termo médio ao nascer e da morbidade-mortalidade com base no RIG (Registre d'Issue de Grossesses) 2002-2007 de 3.5648 nascimentos viáveis e no RIGI (Registre d'Issue de Grossesse Informatisé) 2013-2014 de 12.983 nascimentos viáveis.

Resultados :

Durante o período do estudo, a proporção de nascimentos prematuros foi de 13,5% (1.755/12.983). A proporção de prematuridade espontânea foi de 51,3% (901/ 1.755) de acordo com o RIGI 2013-2014, em comparação com 48,7% (854/ 1.755) de prematuridade induzida (indução do parto e cesariana antes do parto).

Mais da metade (57,2% ou 7.421/12.983) da população do estudo era coberta pela previdência social, mas 9,3% (1.211/12.983) não tinham cobertura da previdência social. A ausência de cobertura da previdência social foi um fator de risco para prematuridade, com uma OR ajustada de 1,9 (IC 95% [1,6-2,3] p=0,0001).

Da mesma forma, em termos de controle da gravidez, a ausência de cuidados pré-natais e preparação para o parto dobrou o risco de parto prematuro. Os respectivos ORs ajustados foram 2 [IC 95% =1,2-3,5] p=0,007 e 2,4 [IC 95% =1,5-3,7] p=0,0001.

Na Guiana Francesa, na população em geral, a prematuridade pode ser atribuída à ausência de cobertura da previdência social em 21,5% dos casos, em 69% dos casos à ausência de preparação para o parto e em 72,2% dos casos à ausência de uma entrevista pré-natal.

Por outro lado, em termos de patologias associadas à gravidez, a síndrome da pré-eclâmpsia foi a principal disgravidade associada ao risco de prematuridade (OR ajustado 6,7 [IC 95% =5,6-8,1] p=0,001). Por fim, a hipótese bastante difundida, sugerindo que parte da alta taxa de prematuridade está ligada ao fato de que os bebês "negros" são mais maduros e que as mães "negras" de ascendência afro-caribenha dão à luz fisiologicamente mais cedo, não surgiu em nossas análises. De fato, não houve diferença estatisticamente significativa na morbidade e mortalidade entre os recém-nascidos de mães de origem afro-caribenha e os de mulheres caucasianas.

A análise na população "negra" mostrou que nascer com 36 dias de gestação em comparação com 37 dias de gestação foi um fator de risco ajustado para morbidade e mortalidade, com ORs ajustados para o RIG 2002-2007 e RIGI 2013-2014 de 1,9 [IC 95% =1,3-2,9] p=0,001 e 2,6 [IC 95% =1,8-3,9] p=0,0001, respectivamente.

Conclusão:

Os estudos realizados identificaram vários fatores associados à prematuridade, alguns dos quais já haviam sido descritos em outros lugares. Embora em nível individual seja impossível prever quem dará à luz prematuramente, o peso dos fatores sociais e o monitoramento deficiente da gravidez sugerem que uma abordagem baseada na população pode ser relevante. As mulheres mais vulneráveis geralmente moravam em áreas bem identificadas, onde poderiam ser tomadas medidas direcionadas para melhorar o monitoramento e detectar complicações. O problema das desigualdades sociais na saúde vai muito além da prematuridade e é encontrado em quase todas as doenças, o que sugere que há sinergias a serem buscadas e que o nível populacional é, sem dúvida, estratégico. O peso da síndrome pré-eclâmptica como fator de risco para prematuridade induzida na Guiana Francesa levanta questões: de fato, parece ser muito maior do que em outros lugares, por motivos que ainda precisam ser esclarecidos.

Palavras chave :
Prematuridade, Fatores de risco, Escore preditivo, Morbidade e mortalidade neonatal, Desigualdades sociais em saúde, Prematuridade espontânea, Prematuridade induzida

Contexto e objetivo:

A Guiana Francesa, um departamento e região ultramarina, tem quase 8.000 nascimentos por ano.
Desde 1992, a proporção de nascimentos prematuros, embora estável, permaneceu alta, em torno de 13,5%, quase o dobro da França (7%) (dados do Pregnancy Outcome Register e da pesquisa perinatal nacional). Embora na maioria dos países vejamos um aumento na prematuridade, poderíamos, erroneamente, ficar satisfeitos com um não aumento na taxa de prematuridade que refletiria o progresso. Entretanto, as mortes por causas perinatais continuam sendo uma das principais causas de mortalidade prematura na Guiana e explicam parcialmente a diferença em relação à França em termos de expectativa de vida ao nascer.
Dada essa falta de melhoria na taxa de prematuridade, parece importante entender melhor os fatores que tornam a prematuridade tão frequente e tão difícil de controlar na Guiana. O trabalho de tese, portanto, concentrou-se em identificar os fatores preditivos de diferentes definições de prematuridade no contexto guianense com o objetivo final de contribuir para melhorar o atendimento às gestantes e reduzir a curva da taxa de prematuridade.

Metodologia :

Este trabalho de pesquisa está dividido em quatro áreas de investigação:

• Um estudo retrospectivo descritivo, baseado em dados do RIGI (Registro Informatizado de Resultados da Gravidez) 2013-2014 de 12.983 nascimentos viáveis em todos os quatro estabelecimentos de saúde do departamento,
• O desenvolvimento de um escore preditivo de prematuridade a partir do RIGI 2013-2014 de 12.983 nascimentos viáveis, em comparação com os dados do RIGI 2015 de 6.914 nascimentos viáveis,
• Um estudo etiológico de caso-controle de prematuridade extrema, monocêntrico, no Hospital Andrée Rosemon em Caiena, de fevereiro de 2016 a janeiro de 2017. A única unidade de saúde do tipo III na região da Guiana Francesa,
• Análise do termo médio ao nascer e da morbidade e mortalidade do RIG (Registro de Resultados da Gravidez) 2002-2007 de 35.648 nascimentos viáveis e do RIGI 2013-2014 de 12.983 nascimentos viáveis.

Resultados :

Durante o período do estudo, a proporção de nascimentos pré-termo foi de 13,5% (1.755/12.983). A proporção de prematuridade espontânea foi de 51,3% (901/ 1.755) de acordo com o RIGI 2013-2014, em comparação com 48,7% (854/ 1.755) de prematuridade induzida (indução do parto e cesariana antes do parto).

Mais da metade (57,2% ou 7.421/12.983) da população do estudo tinha previdência social, mas 9,3% (1.211/12.983) não tinham cobertura previdenciária. A falta de cobertura da previdência social foi um fator de risco para prematuridade com uma OR ajustada de 1,9 IC de 95%[1,6-2,3] p=0,0001. Da mesma forma, com relação ao controle da gravidez, a ausência de cuidados pré-natais e de preparação para o parto dobraria o risco de parto prematuro. Os respectivos ORs ajustados foram 2[95% CI =1,2-3,5] p=0,007 e 2,4[95% CI =1,5-3,7] p=0,0001.

Assim, na Guiana como população em geral, a prematuridade na Guiana seria devida à falta de cobertura de seguridade social em 21,5% dos casos e em 69% dos casos (na população em geral) à falta de preparação para o parto. De acordo com o RIGI 2013-2014, na população em geral, a prematuridade também pode ser atribuída, em 72,2% dos casos, à ausência de assistência pré-natal.

Por outro lado, para patologias associadas à gravidez, a síndrome da pré-eclâmpsia foi a principal disgravidez associada ao risco de prematuridade (OR ajustado em 6,7 [95% CI =5,6-8,1] p=0,0001). Por fim, a hipótese bastante comum de que parte da alta taxa de prematuridade está relacionada ao fato de os bebês negros serem mais maduros e de as mães negras darem à luz fisiologicamente um pouco mais cedo não surgiu em nossas análises. De fato, não houve diferença estatisticamente significativa na morbidade e mortalidade de bebês nascidos de mães afro-caribenhas e de mulheres caucasianas.

A análise intraétnica, na população negra, mostrou que nascer com 36 SA em comparação com o termo 37 SA seria um fator de risco ajustado para morbidade e mortalidade com respectivos ORs ajustados para o RIG 2002-2007 e o RIGI 2013-2014 de 1,9[95% CI =1,3-2,9] p=0,001 e 2,6[95% CI =1,8-3,9] p=0,000.

Conclusão:

O trabalho realizado identificou muitos fatores associados à prematuridade, fatores esses já descritos em outro lugar. Embora em nível individual fosse impossível prever quem daria à luz prematuramente, o peso dos fatores sociais e o acompanhamento deficiente sugeriram que uma abordagem baseada na população poderia ser apropriada. Assim, as mulheres mais vulneráveis geralmente residem em áreas bem identificadas que poderiam ser objeto de ações direcionadas para melhorar o acompanhamento e identificar complicações. Esse problema de desigualdades sociais na saúde vai muito além da prematuridade e é encontrado em quase todas as patologias, o que sugere que há sinergias a serem buscadas e que a escala populacional é, sem dúvida, estratégica. O peso da pré-eclâmpsia como fator de risco para prematuridade induzida na Guiana Francesa levanta questões: de fato, parece muito mais importante do que em outros lugares, por motivos que ainda precisam ser esclarecidos.

Palavras-chave :

Prematuridade, Fatores de risco, Escore preditivo, Morbidade e mortalidade neonatal, Desigualdades sociais em saúde, Prematuridade espontânea, Prematuridade induzida