Malika LENEUVE-DORILAS

Achtergrond en doelstelling :

Frans-Guyana, een overzees departement en regio, heeft bijna 8.000 geboortes per jaar.
In Frans-Guyana is het aandeel vroeggeboorten sinds 1992 hoog, rond 13,5%, bijna twee keer zo hoog als in Frankrijk (7%) (gegevens van het Registre d'Issue de Grossesses en nationaal perinataal onderzoek). In tegenstelling tot de meeste landen waar een toename van prematuriteit is waargenomen, is het percentage in Frans-Guyana stabiel. Toegegeven, we zouden tevreden kunnen zijn met deze niet-stijging, die een weerspiegeling zou zijn van effectieve maatregelen in Frans-Guyana, maar perinataal gerelateerde sterfgevallen blijven een van de belangrijkste oorzaken van vroegtijdige sterfte in dit departement. Dit zou deels de kloof met het Franse vasteland verklaren wat betreft de levensverwachting bij geboorte.

Hoewel het percentage vroeggeboorten in Frans-Guyana niet stijgt, daalt het ook niet. Gezien dit gebrek aan regressie, lijkt het belangrijk om de factoren te begrijpen die ervoor zorgen dat vroeggeboorte zo vaak voorkomt in Frans Guyana, en zo moeilijk te beteugelen is. Dit proefschrift heeft daarom als doel de factoren te identificeren die vroeggeboorte in Frans Guyana voorspellen, met als uiteindelijk doel niet alleen bij te dragen aan het verbeteren van de zorg voor zwangere vrouwen, maar ook aan het terugdringen van het percentage vroeggeboorte.

Methodologie :

Dit onderzoekswerk bestaat uit vier onderzoekslijnen: Een retrospectieve beschrijvende studie, gebaseerd op gegevens van de RIGI (Registre d'Issue de Grossesses Informatisé) 2013-2014 van 12.983 levensvatbare geboorten in alle vier de gezondheidsinstellingen van het departement. De ontwikkeling van een voorspellende score voor prematuriteit op basis van de RIGI van 2013-2014 van 12.983 levensvatbare geboorten, vergeleken met gegevens van de RIGI van 2015 van 6.914 levensvatbare geboorten. Een single-centre case-control etiologische studie van extreme prematuriteit in het Centre Hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne (CHAR), van februari 2016 tot januari 2017. CHAR is de enige type III-gezondheidsinstelling in Frans-Guyana. Tot slot een analyse van de gemiddelde geboorteduur en morbiditeit-mortaliteit op basis van het RIG (Registre d'Issue de Grossesses) 2002-2007 van 3.5648 levensvatbare geboorten en het RIGI (Registre d'Issue de Grossesse Informatisé) 2013-2014 van 12.983 levensvatbare geboorten.

Resultaten :

In de onderzoeksperiode was het aandeel vroeggeboorten 13,5% (1.755/12.983). Het aandeel spontane prematuriteit was 51,3% (901/ 1.755) volgens RIGI 2013-2014, vergeleken met 48,7% (854/ 1.755) geïnduceerde prematuriteit (inductie van de bevalling en keizersnede vóór de bevalling).

Meer dan de helft (57,2% of 7.421/12.983) van de studiepopulatie was sociaal verzekerd, maar 9,3% (1.211/12.983) waren niet sociaal verzekerd. De afwezigheid van sociale zekerheid was een risicofactor voor vroeggeboorte, met een aangepaste OR van 1,9 (CI 95% [1,6-2,3] p=0,0001).

Ook wat betreft zwangerschapsmanagement verdubbelde de afwezigheid van prenatale zorg en geboortevoorbereiding het risico op vroeggeboorte. De respectievelijke aangepaste OR's waren 2 [CI 95% =1,2-3,5] p=0,007 en 2,4 [CI 95% =1,5-3,7] p=0,0001.

In Frans-Guyana wordt prematuriteit bij de algemene bevolking in 21,5% van de gevallen toegeschreven aan het ontbreken van sociale zekerheid, in 69% van de gevallen aan het ontbreken van voorbereiding op de geboorte en in 72,2% van de gevallen aan het ontbreken van een prenataal interview.

Aan de andere kant, in termen van pathologieën geassocieerd met zwangerschap, was pre-eclampsiesyndroom de belangrijkste dysgraviditeit die geassocieerd werd met het risico op vroeggeboorte (aangepaste OR 6,7 [CI 95% =5,6-8,1] p=0,001). Tot slot kwam de tamelijk wijdverspreide hypothese, die suggereert dat een deel van het hoge percentage prematuriteit verband houdt met het feit dat 'zwarte' baby's rijper zijn en dat 'zwarte' moeders van Afro-Caraïbische afkomst fysiologisch eerder bevallen, niet naar voren in onze analyses. In feite was er geen statistisch significant verschil in morbiditeit en mortaliteit tussen pasgeborenen van moeders van Afro-Caribische afkomst en die van Kaukasische vrouwen.

Analyse in de "zwarte" populatie toonde aan dat geboren worden op 36 dagen zwangerschap vergeleken met 37 dagen zwangerschap een aangepaste risicofactor was voor morbiditeit en mortaliteit, met aangepaste OR's voor de RIG 2002-2007 en RIGI 2013-2014 van respectievelijk 1,9 [CI 95% =1,3-2,9] p=0,001 en 2,6 [CI 95% =1,8- 3,9] p=0,0001.

Conclusie:

De uitgevoerde studies identificeerden een aantal factoren die geassocieerd worden met vroeggeboorte, waarvan sommige al elders waren beschreven. Hoewel het op individueel niveau onmogelijk was om te voorspellen wie te vroeg zou bevallen, suggereerde het gewicht van sociale factoren en slechte zwangerschapsmonitoring dat een aanpak op bevolkingsniveau relevant zou kunnen zijn. De meest kwetsbare vrouwen woonden vaak in goed geïdentificeerde gebieden waar gerichte actie kon worden ondernomen om het toezicht te verbeteren en complicaties op te sporen. Het probleem van sociale ongelijkheid in gezondheid gaat veel verder dan prematuriteit en doet zich voor bij bijna alle ziekten, wat suggereert dat er naar synergieën moet worden gezocht en dat het populatieniveau ongetwijfeld van strategisch belang is. Het gewicht van het pre-eclamptisch syndroom als risicofactor voor geïnduceerde prematuriteit in Frans-Guyana roept vragen op: het lijkt in feite veel groter te zijn dan elders, om redenen die nog moeten worden opgehelderd.

Trefwoorden :
Prematuriteit, Risicofactoren, Voorspellende score, Neonatale morbiditeit en mortaliteit, Sociale ongelijkheid in gezondheid, Spontane prematuriteit, Geïnduceerde prematuriteit

Context en doel:

Frans Guyana, een overzees departement en regio, heeft bijna 8.000 geboortes per jaar.
Sinds 1992 is het percentage vroeggeboorten, hoewel stabiel, hoog gebleven op ongeveer 13,5%, bijna twee keer zo hoog als in Frankrijk (7%) (gegevens uit het Pregnancy Outcome Register en nationale perinatale enquête). Terwijl we in de meeste landen een toename van vroeggeboorte zien, zouden we, ten onrechte, tevreden kunnen zijn met een niet-stijging van het vroeggeboortecijfer dat een vooruitgang zou weerspiegelen. Sterfte door perinatale oorzaken blijft echter een van de belangrijkste oorzaken van vroegtijdige sterfte in Guyana en verklaart deels de kloof met Frankrijk wat betreft levensverwachting bij de geboorte.
Gezien dit gebrek aan verbetering in het prematuriteitspercentage, lijkt het belangrijk om de factoren die ervoor zorgen dat prematuriteit zo vaak voorkomt en zo moeilijk te controleren is in Guyana, beter te begrijpen. Het afstudeerwerk richtte zich dus op het identificeren van de voorspellende factoren van verschillende definities van prematuriteit in de Guyanese context, met het uiteindelijke doel om bij te dragen aan het verbeteren van de zorg voor zwangere vrouwen en het ombuigen van de curve van het prematuriteitspercentage.

Methodologie :

Dit onderzoekswerk is onderverdeeld in 4 onderzoeksgebieden:

• Een beschrijvende retrospectieve studie, gebaseerd op gegevens uit het RIGI (Register van geautomatiseerde zwangerschapsuitkomsten) 2013-2014 van 12.983 levensvatbare geboorten in alle vier de gezondheidsinstellingen van de afdeling,
• De ontwikkeling van een voorspellende prematuriteitsscore op basis van de RIGI van 2013-2014 van 12.983 levensvatbare geboorten, vergeleken met de RIGI-gegevens van 2015 van 6.914 levensvatbare geboorten,
• Een case-control etiologische studie van extreme prematuriteit, monocentrisch, in het Andrée Rosemon ziekenhuis in Cayenne, van februari 2016 tot januari 2017. De enige type III gezondheidszorginstelling in de regio Frans Guyana,
• Analyse van de gemiddelde geboorteduur en morbiditeit en mortaliteit uit het RIG (Register of Pregnancy Outcomes) 2002-2007 van 35.648 levensvatbare geboorten en het RIGI 2013-2014 van 12.983 levensvatbare geboorten.

Resultaten :

In de onderzoeksperiode was het aandeel vroeggeboorten 13,5% (1.755/12.983). Het aandeel spontane prematuriteit was 51,3% (901/ 1.755) volgens de RIGI 2013-2014, vergeleken met 48,7% (854/ 1.755) geïnduceerde prematuriteit (inductie van de bevalling en keizersnede vóór de bevalling).

Meer dan de helft (57,2% of 7.421/12.983) van de studiepopulatie had sociale zekerheid, maar 9,3% (1.211/12.983) had geen sociale zekerheid. Het ontbreken van sociale zekerheid was een risicofactor voor vroeggeboorte met een aangepaste OR van 1,9 CI op 95%[1,6-2,3] p=0,0001. Op dezelfde manier, met betrekking tot zwangerschapsmanagement, zou de afwezigheid van prenatale zorg evenals die van geboortevoorbereiding het risico op vroeggeboorte verdubbelen. De respectievelijke aangepaste OR's waren 2[95% CI =1,2-3,5] p=0,007 en 2,4[95% CI =1,5-3,7] p=0,0001.

Zo zou in Guyana als algemene bevolking prematuriteit in 21,5% van de gevallen te wijten zijn aan het gebrek aan sociale zekerheid, en in 69% van de gevallen (in de algemene bevolking) aan het gebrek aan geboortevoorbereiding. Volgens het RIGI 2013-2014 is prematuriteit in de algemene bevolking in 72,2% van de gevallen ook te wijten aan het ontbreken van prenatale zorg.

Aan de andere kant was het pre-eclampsiesyndroom de belangrijkste dysgravidie die in verband werd gebracht met het risico op prematuriteit (OR aangepast met 6,7 [95% CI =5,6-8,1] p=0,0001). Tot slot kwam de vrij gangbare hypothese dat een deel van het hoge prematuriteitspercentage verband houdt met het feit dat zwarte baby's rijper zijn en zwarte moeders fysiologisch iets eerder bevallen, niet naar voren in onze analyses. Er was namelijk geen statistisch significant verschil in morbiditeit en mortaliteit tussen baby's geboren uit Afro-Caribische moeders en Kaukasische vrouwen.

Intra-etnische analyse, in de zwarte populatie, toonde aan dat geboren worden op 36 SA vergeleken met de termijn 37 SA een aangepaste risicofactor zou zijn voor morbiditeit en mortaliteit met respectievelijke aangepaste OR's voor de 2002-2007 RIG en 2013-2014 RIGI van 1,9[95% CI =1,3-2,9] p=0,001 en 2,6[95% CI =1,8-3,9] p=0,000.

Conclusie:

Het uitgevoerde werk heeft veel factoren geïdentificeerd die geassocieerd worden met vroeggeboorte, factoren die elders al beschreven zijn. Hoewel het op individueel niveau onmogelijk was om te voorspellen wie te vroeg zou bevallen, suggereerde het gewicht van sociale factoren en slechte follow-up dat een aanpak op populatieniveau geschikt zou kunnen zijn. Zo wonen de meest kwetsbare vrouwen vaak in goed geïdentificeerde gebieden waar gerichte acties zouden kunnen worden ondernomen om de follow-up te verbeteren en complicaties op te sporen. Dit probleem van sociale ongelijkheid in gezondheid gaat veel verder dan prematuriteit en doet zich voor bij bijna alle pathologieën, wat suggereert dat er synergieën gezocht moeten worden en dat de schaal van de bevolking ongetwijfeld van strategisch belang is. Het gewicht van zwangerschapsvergiftiging als risicofactor voor geïnduceerde vroeggeboorte in Frans Guyana roept vragen op: het lijkt inderdaad veel belangrijker dan elders om redenen die nog moeten worden opgehelderd.

Trefwoorden :

Prematuriteit, Risicofactoren, Voorspellende score, Neonatale morbiditeit en mortaliteit, Sociale ongelijkheid in gezondheid, Spontane prematuriteit, Geïnduceerde prematuriteit