Malika LENEUVE-DORILAS

Antecedentes y objetivo :

La Guayana Francesa, departamento y región de ultramar, registra casi 8.000 nacimientos al año.
En la Guayana Francesa, desde 1992, la proporción de nacimientos prematuros es elevada, en torno a 13,5%, casi el doble que en Francia (7%) (datos del Registre d'Issue de Grossesses y de la encuesta nacional perinatal). A diferencia de la mayoría de los países en los que se ha observado un aumento de la prematuridad, en la Guayana Francesa la tasa se mantiene estable. Es cierto que podríamos estar satisfechos con este no aumento, que sería un reflejo de la eficacia de las medidas adoptadas en Guayana Francesa, pero las muertes relacionadas con el parto siguen siendo una de las principales causas de mortalidad prematura en este departamento. Esto explicaría en parte la diferencia con la Francia continental en términos de esperanza de vida al nacer.

Aunque la tasa de prematuridad no aumenta en Guayana Francesa, tampoco disminuye. Ante esta falta de regresión, parece importante comprender los factores que hacen que la prematuridad sea tan frecuente en la Guayana Francesa, y tan difícil de frenar. Así pues, esta tesis se propuso identificar los factores que predicen el nacimiento prematuro en la Guayana Francesa, con el objetivo último de contribuir no sólo a mejorar la atención a las mujeres embarazadas, sino también a reducir la tasa de prematuridad.

Metodología :

Este trabajo de investigación tiene cuatro líneas de investigación: Un estudio descriptivo retrospectivo, basado en los datos del RIGI (Registre d'Issue de Grossesses Informatisé) 2013-2014 de 12.983 nacimientos viables en los cuatro establecimientos sanitarios del departamento. El desarrollo de una puntuación predictiva de prematuridad basada en el RIGI 2013-2014 de 12.983 nacimientos viables, en comparación con los datos del RIGI 2015 de 6.914 nacimientos viables. Un estudio etiológico de casos y controles unicéntrico de prematuridad extrema en el Centre Hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne (CHAR), de febrero de 2016 a enero de 2017. El CHAR es el único centro sanitario de tipo III de la Guayana Francesa. Por último, un análisis del término medio al nacer y de la morbi-mortalidad basado en el RIG (Registre d'Issue de Grossesses) 2002-2007 de 3.5648 nacimientos viables y el RIGI (Registre d'Issue de Grossesse Informatisé) 2013-2014 de 12.983 nacimientos viables.

Resultados :

Durante el periodo de estudio, la proporción de nacimientos prematuros fue de 13,5% (1.755/12.983). La proporción de prematuros espontáneos fue de 51,3% (901/ 1.755) según la RIGI 2013-2014, frente a 48,7% (854/ 1.755) de prematuros inducidos (inducción del parto y cesárea antes del parto).

Más de la mitad (57,2% o 7.421/12.983) de la población estudiada estaba cubierta por la seguridad social, pero 9,3% (1.211/12.983) no tenía cobertura de la seguridad social. La ausencia de cobertura de la seguridad social fue un factor de riesgo de prematuridad, con una OR ajustada de 1,9 (IC 95% [1,6-2,3] p=0,0001).

Del mismo modo, en términos de gestión del embarazo, la ausencia de cuidados prenatales y de preparación al parto duplicó el riesgo de parto prematuro. Las respectivas OR ajustadas fueron 2 [IC 95% =1,2-3,5] p=0,007 y 2,4 [IC 95% =1,5-3,7] p=0,0001.

En la Guayana Francesa, en la población general, la prematuridad es imputable a la ausencia de cobertura social en el 21,5% de los casos, en el 69% de los casos a la ausencia de preparación al parto y en el 72,2% de los casos a la ausencia de entrevista prenatal.

Por otro lado, en cuanto a las patologías asociadas al embarazo, el síndrome de preeclampsia fue la principal disgravedad asociada al riesgo de prematuridad (OR ajustada 6,7 [IC 95% =5,6-8,1] p=0,001). Por último, la hipótesis bastante extendida, que sugiere que parte de la elevada tasa de prematuridad está relacionada con el hecho de que los bebés "negros" son más maduros y que las madres "negras" de ascendencia afrocaribeña dan a luz fisiológicamente antes, no surgió en nuestros análisis. De hecho, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a morbilidad y mortalidad entre los recién nacidos de madres de origen afrocaribeño y los de mujeres caucásicas.

El análisis en la población "negra" mostró que nacer a los 36 días de gestación en comparación con los 37 días de gestación fue un factor de riesgo ajustado de morbilidad y mortalidad, con OR ajustadas para el RIG 2002-2007 y el RIGI 2013-2014 de 1,9 [IC 95% =1,3-2,9] p=0,001 y 2,6 [IC 95% =1,8- 3,9] p=0,0001 respectivamente.

Conclusión:

Los estudios realizados identificaron una serie de factores asociados a la prematuridad, algunos de los cuales ya se habían descrito en otros lugares. Aunque a nivel individual era imposible predecir quién daría a luz prematuramente, el peso de los factores sociales y el escaso seguimiento del embarazo sugerían que podría ser pertinente un enfoque basado en la población. Las mujeres más vulnerables suelen vivir en zonas bien identificadas, en las que podrían adoptarse medidas específicas para mejorar el seguimiento y detectar complicaciones. El problema de las desigualdades sociales en salud va mucho más allá de la prematuridad y se da en casi todas las enfermedades, lo que sugiere que hay que buscar sinergias y que el nivel poblacional es sin duda estratégico. El peso del síndrome preeclámptico como factor de riesgo de prematuridad inducida en la Guayana Francesa plantea interrogantes: de hecho, parece ser mucho mayor que en otros lugares, por razones que quedan por aclarar.

Palabras clave :
Prematuridad, Factores de riesgo, Puntuación predictiva, Morbilidad y mortalidad neonatales, Desigualdades sociales en salud, Prematuridad espontánea, Prematuridad inducida

Contexto y objetivo:

La Guayana Francesa, departamento y región de ultramar, registra cerca de 8.000 nacimientos al año.
Desde 1992, la proporción de nacimientos prematuros, aunque estable, se ha mantenido elevada, en torno al 13,5%, casi el doble que en Francia (7%) (datos del Registro de Resultados del Embarazo y de la encuesta perinatal nacional). Aunque en la mayoría de los países se observa un aumento de la prematuridad, podríamos, erróneamente, darnos por satisfechos con un no aumento de la tasa de prematuridad que reflejara un progreso. Sin embargo, las muertes por causas perinatales siguen siendo una de las principales causas de mortalidad prematura en Guyana y explican en parte la diferencia con Francia en términos de esperanza de vida al nacer.
Ante esta falta de mejora de la tasa de prematuridad, parece importante comprender mejor los factores que hacen que la prematuridad sea tan frecuente y tan difícil de controlar en Guyana. Así pues, el trabajo de tesis se centró en la identificación de los factores predictivos de diferentes definiciones de prematuridad en el contexto guyanés, con el objetivo último de contribuir a mejorar la atención a las embarazadas y frenar la curva de la tasa de prematuridad.

Metodología :

Este trabajo de investigación se divide en 4 áreas de investigación:

• Estudio descriptivo retrospectivo, basado en datos del RIGI (Registro Informatizado de Resultados de Embarazos) 2013-2014 de 12.983 partos viables en los cuatro establecimientos de salud del departamento,
• El desarrollo de una puntuación predictiva de prematuridad a partir del RIGI de 2013-2014 de 12.983 nacimientos viables, en comparación con los datos del RIGI de 2015 de 6.914 nacimientos viables,
• Estudio etiológico caso-control de prematuridad extrema, monocéntrico, en el Hospital Andrée Rosemon de Cayena, de febrero de 2016 a enero de 2017. Único centro sanitario de tipo III de la región de la Guayana Francesa,
• Análisis del término medio al nacimiento y de la morbimortalidad a partir del RIG (Registro de Resultados del Embarazo) 2002-2007 de 35.648 nacimientos viables y del RIGI 2013-2014 de 12.983 nacimientos viables.

Resultados :

Durante el periodo de estudio, la proporción de nacimientos prematuros fue de 13,5% (1.755/12.983). La proporción de prematuridad espontánea fue de 51,3% (901/ 1.755) según la RIGI 2013-2014, frente a 48,7% (854/ 1.755) de prematuridad inducida (inducción del parto y cesárea antes del parto).

Más de la mitad (57,2% o 7 421/12 983) de la población estudiada tenía seguridad social, pero 9,3% (1 211/12 983) no tenía cobertura de seguridad social. La falta de cobertura de la seguridad social fue un factor de riesgo de prematuridad con una OR ajustada de 1,9 IC en 95%[1,6-2,3] p=0,0001. Del mismo modo, con respecto a la gestión del embarazo, la ausencia de cuidados prenatales, así como la de preparación al parto, duplicarían el riesgo de parto prematuro. Las OR ajustadas respectivas fueron 2[95% IC =1,2-3,5] p=0,007 y 2,4[95% IC =1,5-3,7] p=0,0001.

Así, en Guyana como población general, la prematuridad en Guyana se debería a la falta de cobertura de la seguridad social en 21,5% de los casos, y en 69% de los casos (en la población general) a la falta de preparación al parto. Según el RIGI 2013-2014, en la población general, la prematuridad también es atribuible, en 72,2% de los casos, a la ausencia de cuidados prenatales.

En cambio, para las patologías asociadas al embarazo, el síndrome de preeclampsia fue la principal disgravidia asociada al riesgo de prematuridad (OR ajustada de 6,7 [IC 95% =5,6-8,1] p=0,0001). Por último, la hipótesis bastante común de que parte de la elevada tasa de prematuridad está relacionada con el hecho de que los bebés negros son más maduros y las madres negras dan a luz fisiológicamente un poco antes no surgió en nuestros análisis. De hecho, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la morbilidad y mortalidad de los bebés nacidos de madres afrocaribeñas y caucásicas.

El análisis intraétnico, en la población negra, mostró que nacer a los 36 SA en comparación con el término 37 SA sería un factor de riesgo ajustado de morbilidad y mortalidad con OR ajustadas respectivas para el RIG 2002-2007 y el RIGI 2013-2014 de 1,9[IC 95% =1,3-2,9] p=0,001 y 2,6[IC 95% =1,8-3,9] p=0,000.

Conclusión:

Los trabajos realizados han permitido identificar numerosos factores asociados a la prematuridad, factores ya descritos en otros lugares. Aunque a nivel individual es imposible predecir quién dará a luz prematuramente, el peso de los factores sociales y el escaso seguimiento sugieren que un enfoque basado en la población podría ser adecuado. Así, las mujeres más vulnerables residen a menudo en zonas bien identificadas que podrían ser objeto de acciones específicas para mejorar el seguimiento e identificar las complicaciones. Este problema de desigualdades sociales en salud va mucho más allá de la prematuridad y se da en casi todas las patologías, lo que sugiere que hay sinergias que buscar y que la escala poblacional es sin duda estratégica. El peso de la preeclampsia como factor de riesgo de prematuridad inducida en la Guayana Francesa plantea interrogantes: de hecho, parece mucho más importante que en otros lugares por razones que quedan por aclarar.

Palabras clave :

Prematuridad, Factores de riesgo, Puntuación predictiva, Morbilidad y mortalidad neonatales, Desigualdades sociales en salud, Prematuridad espontánea, Prematuridad inducida